失眠包括了几个方面,主要表现为上床之后很难入睡,或者睡着之后很容易醒,醒后再难入睡,或者比平常期望的时间更早的醒来,如凌晨4-5点即醒,醒后再无法入睡。失眠可能主要与焦虑、心理压力、生活习惯不良、睡眠环境不良有关。 帕金森病患者的失眠原因和一般人还会有一些区别。帕金森病患者的失眠首先更多的与帕金森病症状的干扰有直接关系。比如,晚上的药物剂量不足,使得患者身体僵硬,翻身困难;四肢的痉挛、疼痛以及各种躯体的不适,都可能导致失眠。而如果睡前的药物剂量过大,则会出现不自主运动,有时伴有无法名状的周身不适、焦躁不安,这些都影响患者的睡眠。这需要需要优化帕金森病治疗药物,通过改善夜间的症状来改善睡眠。 另外,部分帕金森病用药,如金刚烷胺、司来吉兰等,都对睡眠有一定干扰作用,尽量避免在睡前使用。金刚烷胺建议下午4点前服用。
“白天过度嗜睡”被描述为一种在不适当的时间或地点出现的短暂性的睡眠或思睡,可发生在一天当中的任何时间。白天过度嗜睡在帕金森病患者中很常见,多见于年龄较大、使用高剂量的多巴胺受体激动剂、疾病较重、存在夜间睡眠障碍、伴有植物神经功能紊乱和精神症状的帕金森病患者中。白天过度嗜睡的病理生理机制也可能是由于帕金森病患者本身显著退化的黑质纹状体多巴胺能系统和位于低位脑干和中脑的额外纹状体神经元的显著退化参与了睡眠觉醒调节。 部分帕金森病患者是由于夜间睡眠障碍的存在,人体代偿性的出现白天的犯困,以导致白天过度嗜睡。可通过调整睡前用药来改善夜间睡眠,以减轻白天嗜睡的情况。 如果夜晚睡好了,但白天仍有嗜睡,则需要考虑是否存在帕金森病用药的影响。相比于左旋多巴类药物,多巴胺受体激动剂更容易引起白天嗜睡,没有药物之间的差异,但与药物剂量有直接的关系,左旋多巴药物和多巴胺受体激动剂的联合治疗出现白天嗜睡的风险最高。相反,司来吉兰、金刚烷胺和恩他卡朋对白天过度嗜睡无影响。这种情况下,可以通过调整白天帕金森病用药来改善白天嗜睡情况,比如口服司来吉兰和多巴胺受体激动剂可能降低或化解白天嗜睡。 如果出现明显的在不同场合的无法控制的嗜睡,可能就不是简单的帕金森睡眠障碍,建议患者就诊睡眠门诊专科,排除发作性睡病或者其他神经系统疾病的可能。
不安腿综合征(RLS)是指小腿深部于休息时出现难以忍受的不适,运动、按摩可暂时缓解的一种综合征,中老年常见。其临床表现通常为在安静状态下,尤其是夜间睡眠时,双下肢出现极度的不适感,患者往往形容“没有一个舒适的地方可以放好双腿”,严重者要起床不停地走路,方可得到缓解。但肢体运动停止后,症状又再次出现。如果有意识的控制肢体不动,会感到难以忍受。该病虽然对生命没有危害,但却导致患者严重的睡眠障碍,严重影响患者的生活质量。我国的患病率估计在1.2%~5%。 存在不安腿的情况,需要检查血清铁蛋白、转铁蛋白、血清铁结合力,除外缺铁的可能。首选多巴胺能药物如复方多巴制剂或多巴受体激动剂如普拉克索或罗匹尼罗,70%~90%的患者对多巴受体激动剂疗效明显。其次,鼓励患者白天适当的运动,如散步、打太极拳、踢腿等。睡觉时彻底放松,保持稳定的情绪 睡前2-3小时时不要进行剧烈的运动;睡前或用用热水洗脚或热敷小腿,推拿或针灸足三里、阳陵泉等穴。在RLS症状出现时可下床走动或伸展肢体,局部按摩双腿。
帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病,主要临床表现包括震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍等运动症状和睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状,常对患者的日常生活造成很大影响。不仅要通过药物或是外科手术进行对症治疗,还需要将康复治疗贯穿疾病始终。 1.帕金森病发展到什么程度应该进行康复训练? 对于帕金森患者来说,康复治疗应该越早介入越好。在早期各种功能障碍还不严重的时候进行康复训练可以加强身体功能的储备,如运动功能的储备、心肺功能的储备,为后续可能出现的活动障碍进行准备。同时也要求患者对疾病非常了解,对疾病的发展、后续可能出现的功能障碍心里有数,提前进行预防性、针对性的训练。因此,对于帕金森病来说,一旦确诊就应该立即开始康复治疗。 2. 帕金森患者应该怎样选择合适的康复训练? 帕金森患者可能会经常在医嘱上看到“建议康复治疗”,很多患者对康复治疗的理解仍然不够,认为康复就是简单的针灸、按摩或是散步。实际上,帕金森康复涉及的范围非常广,包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知治疗等很多方面,需要进行专业针对的学习。 早期患者病情较轻,服药后躯体功能基本与正常人一样,没有异常表现。这个阶段的康复训练患者可以根据自己喜好进行选择,但应该选择一些全身性运动项目,因为帕金森患者的功能障碍是全身性的,包括头部的控制、颈部的控制、整个躯干旋转僵硬、骨盆的异常等,比如伸髋力量不足就会造成伸髋肌肉短缩,从而导致躯体蜷缩的状态。而走路等锻炼虽然对心肺功能有一定帮助,但主要是针对下肢功能、力量的训练,对于帕金森患者来说是不够的。早期患者可以选择乒乓球这类运动,打球过程中既锻炼头眼协调,还包括上肢运动、脚步的移动、躯干的扭转等。国外的指南中还推荐跳探戈这种运动方式,但对于没有基础的患者来说可能比较难,可以跳广场舞替代,选择一些节律明快的音乐,加强全身的活动。总的来说,早期帕金森患者进行康复训练有很多选择,但重要的是持之以恒,才能够获得更好的效果。 在疾病中期,患者已经开始出现功能障碍,包括步态障碍、平衡障碍等,这个阶段躯体康复训练的目的主要是稳平衡、防跌倒。当帕金森患者出现功能障碍如躯体姿势问题时,如果不对姿势进行矫正,经过一段时间后,大脑就会将这种姿势判断为正确的姿势。患者需要早期认识到这一点,反复进行强化训练,纠正错误姿势,保持正确的立线。姿势的训练是一个重新学习和记忆的过程,中间也需要经历许多困难。比如一些患者走路时躯体前屈弓比较严重,我们要求患者靠墙站,肩膀立起来,身体摆直,侧弯的话要对着镜子把肩膀摆正。 3.怎样规律训练? 但是很多患者可能对训练强度和训练量并不清楚,做不到每天足够的训练,也有些患者在住院期间学习的比较好,但是出院回家后逐渐忘记了进行训练,对于这些患者,每天应该保持怎样的规律康复训练呢? 帕金森患者应该每天应该保持较高水平的训练强度,具体每个动作应重复8-10个为一组,每次训练3-5组,每天需要在早、中、晚进行三次训练。 对于一些患者来说,训练强度太大可能导致疲劳,可以在训练间隙适当的休息或减少运动量到自己适合的程度,总体原则以少量多次、重复训练为准,反复强化肌肉记忆。另外需要注意的是,多巴胺是运动学习的重要介质,在服药后状态较好的时刻进行康复训练能够取得更好的效果。
目前,植入美敦力ACTIVA系列脑起搏器的患者都配有患者程控仪。可惜的是,很多患者对其使用不甚了解,不会使用也不敢使用,将其束之高阁,导致这个工具未能发挥其应有的作用。患者程控仪在日常生活中是一个很实用的工具,它最基本的功能是:查看脑起博器的开关状态和电池状态。一般情况下尽量不要进行开关机操作。但(1)当突然出现症状加重,患者应该首先自我检查脑起博器的状态:a,若关机,重新开机即可;b, 电池耗竭,联系医生安排手术更换电池,如果是充电电池则需要立即充电(正确有效的充电);c,开机+电量充足,则需要联系医生进行复查。(2)医疗的多数检查治疗项目不受影响,比如:X片,CT,超声,在开机状态下可以正常进行。但心电图检查、核磁检查(仅可进行1.5T核磁扫描)或钻牙治疗时,需要关机,检查治疗完成后再重新开机。开关机操作并不会影响到具体的刺激参数。对部分症状严重的患者,关机无法进行核磁检查的患者,请与您的医生联系,在特定植入产品和特定植入参数下(延伸导线型号必须是37086,无适配器,无短路/短路,采用双极刺激模式),是可以在开机状态下进行1.5T全身核磁扫描的。(3)此外,还有一些特殊情况,比如出现严重的刺激副作用需要紧急关机。有些副反应(例如脑起博器刺激诱发的异动)可能需要数小时后才出现。有的患者白天就诊调整参数,在开机刺激并且服用药物后并无不适,但在夜间出现了严重的异动症状,手足无措,半夜紧急到医院急诊。这种情形下,患者可采用关机来应对,次日再从容就诊。
很多帕金森病患者在考虑进行脑起搏器手术治疗,对于手术后的一些问题患者和家属都很关心,事无巨细,却也事关重大。 (1)预防感染 ①头部切口术后7天拆线,拆线后10日内不能洗头,可每日用75%酒精擦拭伤口。保持切口部位的清洁干燥。 ②术后在伤口愈合过程中,会出现伤口处发痒,严禁抓挠手术切口。 ③如体温升高,手术切口出现局部红肿热痛等症状,及时就医。 ④有病例报道,因染发剂进入毛囊,导致局部破溃电极线裸露感染,故术后慎用染发剂。 (2)适度锻炼 颈部的延伸导线连接胸部电池和颅内电极,很多患者术后不敢转动头颈部,一是因为疼痛,二是害怕转动导致导线移位或者断裂。避开早期的出血期,至术后1周应开始颈部的适应性锻炼。动作幅度由小及大,动作缓慢,锻炼时间逐渐延长。避免突然剧烈的过度屈伸动作引起体内连接线的断裂或移位。 (3)设备充电 植入可充电式电池的患者需认真学习DBS机器的充电设备的使用方法,定期充电。一般情况下充满电的电池可以使用1个月,但为了保证刺激功效应保持DBS电量在50%以上。 (4)搭乘交通 DBS手术后,可以安心地乘坐任何交通工具,也包括飞机,而且可以进行正常的安检。在经过安检时,需提前告知安检人员体内植入有起搏器,如随身携带有脑起搏器植入证明卡,向安检人员出示证明卡。安检人员一般会关闭安检门电源后让患者通过,然后进行手工安检。 (5)电器使用 很多术后病人都担心生活会不会受到影响,其实术后日常生活一般都不会有影响。电视、冰箱、电池炉、手机、收音机等日常家用电器设备可正常使用。 (6)医疗检查 医疗的多数检查治疗项目也不受影响,比如:X片,B超,CT等,在DBS开机状态下可以正常进行检查。需要特殊注意的是:①关于核磁扫描,尽管已经进行过大量的3.0T核磁扫描试验,但3.0T核磁扫描的安全性目前还没有被FDA批准,目前只允许进行1.5T核磁的全身扫描,而且需要在关机状态下进行扫描;②DBS刺激会干扰心电图的记录,所以进行心电图检查时需要关机;③在进行钻牙治疗时需要关机。 (7)定期复诊 调整用药需咨询医生,患者按时复诊,每3-6个月复查。
导读:常常会碰到术后患者问及这样的问题,手术后感觉耳朵和脖子有明显的牵拉感,那我的头和脖子能不能活动,会不会把皮下的导线拉坏了。 接受DBS手术的患者,通常我们只看到在额头、耳后及胸部有线样的瘢痕,但实际的手术创面要大的多。比如在颈部,虽然没有任何手术瘢痕,但我们会在皮下建立一个隧道,将延伸导线从胸部穿通到耳后,把胸部的电池和头部的颅内电极连接起来。皮下隧道的创面与手术切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原,而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉,可能就会产生皮肤牵拉的不适感。颈部皮下延伸导线的牵拉感属于植入物相关的并发症,发生率大概在6.5%左右。 一般来说,颈部的延伸导线在术后3个月左右会被周围的纤维组织包裹固定,就像在导线外面穿件衣服,所以,为了避免导线周围形成的纤维鞘过短,也就是尽量让穿的衣服能大些,在术后应该尽早适当地活动颈部,起到松解粘连和痉挛的软组织的作用。 然而,很多患者术后不敢转动头颈部,一方面是因为术后早期的疼痛,另一方面是害怕活动后导线会断裂或是害怕牵拉会导致电极被拔出。其实大家大可不必担心。我们在手术中会特意做一个小测试:下拉延伸导线观察电极接头是否会下滑,如果发现有患者颈部和胸前皮下组织松弛,电极接头出现下滑,则会把电极接头用钛片固定在头部的颅骨上,所以不必担心术后颈部活动时导线下滑移位;其次,连接胸部及耳后的延伸导线长度60cm,长度充足,而且最新一代的ACTIVA系列脑起博器的延伸导线还额外有15%的延伸性,所以也大可不必担心术后颈部活动导致导线断裂。 避开早期的出血期,术后1周就可以开始颈部的适应性锻炼了。可以练习如下动作: 1、 低头和抬头:低头时尽可能下颌贴近胸壁,再抬头向后仰抬头时头向后仰; 2、 转动颈部,左右转动接近90度; 3、 左右屈颈,耳贴近肩头。 连续做以上动作,每次至少10遍,动作幅度由小及大,动作缓慢,锻炼时间逐渐延长。多数患者可以通过颈部的活动锻炼来缓解颈部的牵拉不适感。当然,也有极少数严重瘢痕体质的患者,由于瘢痕挛缩导致的显著的牵拉感,可能会需要进行手术松解处理,但是即使进行松解手术,术后还是提倡大家尽早进行活动,避免再次粘连。
神经精神症状是帕金森病患者较常见的非运动症状,尤其是长期药物治疗的患者。研究报道大约30%~80%的帕金森患者会有精神障碍,主要是出现在治疗长达10年或以上的患者。幻觉就是其中一种较为常见的精神症状,研究报道幻觉发病率约为 48%,幻觉形式多样,以视幻觉多见,发生率约为30%;听幻觉发病率为 8%~18%,且多伴有视幻觉。 嗅幻觉和触幻觉更少见,通常合并有视幻觉,单独出现较少。 幻觉不仅大大降低了帕金森患者的生活质量,而且增加了患者的死亡率。 为什么会出现幻觉呢?目前认为是多个内外因素共同作用的结果。1、 外在因素——抗帕金森病的药物使用最常见的是盐酸苯海索和金刚烷胺,司来吉兰(咪多吡)、DR激动剂(森福罗,泰舒达)等药物也可能出现幻觉。因此当患者出现精神症状时首先考虑依次逐渐减少或停用这些药物,如果仍有症状,则要尝试逐渐减少复方左旋多巴剂量,通常减少总剂量的三分之一左右。如果药物调整无效或因症状重无法减停药物的患者,可在精神或神经专科医生的指导下,加用非典型抗精神病药物氯氮平,该药价格便宜,效果也很好。另外,该药具有中枢性和周围性抗胆碱能作用,相当于安坦的作用,因此应用它治疗伴有精神症状的帕金森病是很合适的。氯氮平每片剂量5mg,推荐剂量每天6.25mg。服用剂量通常是先服半片,一日三次,连续服用一至三天,症状一般都会消失。在服药期间,部分病人会有嗜睡或头晕的表现,在用药的第二天或停药后会消失。氯氮平严重的副作用为粒细胞减少,发生概率大约为0.38%,因此服药最初6个月要检测白细胞数量。2、 内在因素——疾病本身的影响随着病情进展,疾病本身可能会累及边缘系统和皮质系统,出现逻辑思维紊乱、精神错觉、幻觉、妄想等症状。研究发现视幻觉在那些认知障碍患者中更常见。 其他一些研究显示幻觉与痴呆和抑郁、睡眠障碍病史相关。需要相应的采用药物治疗改善认知、睡眠及情绪问题。总之,出现幻觉并不可怕,家属一定要看护好病人,安抚患者情绪,尽早带患者就医,在医生的指导下调整药物。
“快速动眼时期睡眠障碍”(RBD)是一种反复出现的与梦境相关的复杂行为和(或)发声的异态睡眠。发病年龄一般在50岁以上,男性多见。RBD主要的临床表现是梦境演绎行为。通俗地说,就是指夜晚睡眠中出现的各种与梦中一致的暴力、复杂的动作和言语,此病常常被误认为是睡觉不老实而被忽略。 人在夜间6~8小时的睡眠中一般包含4~5个睡眠周期。每个睡眠周期包含两部分:(1)快速眼球运动睡眠相和(2)非快速眼球运动睡眠相。在快速眼球运动睡眠中,我们的脑电波、血压心率和清醒的时候很像,往往会有清晰的梦境,不过人体自身的保护机制让肌肉的张力处于被抑制的状态,避免做梦的时候出现相应的行为。但一些神经系统变性疾病,如帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩,这些疾病会引起脑干相应的神经环路和神经递质递质环路受到损害,使人体肌肉正常失张力的抑制状态受到损害,进行出现和梦境相关的行为,表现为睡眠中会大声喊叫,手足乱动,好像在梦里与人搏斗,有时会打伤同睡的人或者自伤,甚至掉落下床。 RBD的出现可能是将来发生帕金森病等神经变性病是非常重要的一个提示,根据流行病学调查,50-70%的RBD患者在10-15年以后可能会查出帕金森病等神经变性疾病,并且可能频率和严重程度逐年加重。如果有这样的情况,应及早到医院就诊,进行视频多导睡眠监测的检查,该检查是RBD疾病诊断的金标准。建议RBD患者定期复查,以便更早的发现帕金森病等神经变性疾病的出现,及时治疗。 目前,RBD治疗的目标是减少梦境演绎行为的发生的频率及严重程度,确保患者和床伴的安全,提高患者睡眠质量。首先,最重要的是保证睡眠环境的安全,建议尽量单人单间,可以在地板上放置床垫,给家具的边角加防撞条,对玻璃窗进行安全性保护,睡前移去房间内的利器、玻璃、水杯暖壶等潜在的危险物品。RBD的患者,应该保持规律作息时间,生活中不要有过激情绪反应,调整好自己的情绪状态,避免酒精及精神兴奋作用药。目前治疗指南中,推荐RBD治疗的是褪黑素和氯硝西泮。临床包括一些镇静催眠药物、帕罗西汀、多奈哌齐、多巴受体激动剂等都可以控制症状。建议患者在医生指导下根据症状个体化用药。
直播时间:2021年12月30日18:59主讲人:李继平主治医师首都医科大学宣武医院功能神经外科